Reversible Coma: A Rare Presentation of Spontaneous Intracranial Hypotension

Jodi L. Kashmere, Michael J. Jacka, Derek Emery, Donald W. Gross

Abstract: Background: Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is a well-recognized neurologic disorder that typically presents with orthostatic headaches, low cerebral spinal fluid pressures and distinct abnormalities on magnetic resonance imaging. Methods: We present a case of a rare presentation of SIH. Results: A 49-year-old man presented with a two week history of orthostatic headaches that rapidly progressed to encephalopathy and coma, requiring intubation. Neuroimaging revealed abnormalities typical of SIH; diffusely enhancing pachymeninges, subdural fluid collections, and descent of the brain. Treatment with an epidural blood patch reversed his coma within minutes. Following a second blood patch, the patient became asymptomatic. No cerebral spinal leak could be identified on magnetic resonance imaging or on a nuclear medicine technetium cerebral spinal fluid flow study. At six month follow-up, he remained symptom free. Conclusion: The mechanism of coma in SIH is presumed to be compression of the diencephalon from downward displacement of the brain. Although it is very unusual for patients with SIH to present with coma, it is important to recognize since the coma may be reversible with epidural blood patches.

Résumé: Coma réversible: un mode de présentation rare de l’hypotension intracrânienne spontanée. Introduction: L’hypotension intracrânienne spontanée (HIS) est un problème neurologique bien connu dont le mode de présentation clinique est caractérisé par des céphalées orthostatiques, une pression basse du liquide céphalo-rachidien et des anomalies caractéristiques à l’imagerie par résonance magnétique. Cas clinique: Nous présentons un cas dont le tableau clinique était inusité. Résultats: Un homme âgé de 49 ans a consulté pour des céphalées orthostatiques présentes depuis deux semaines, qui ont progressé rapidement vers une encéphalopathie et un coma nécessitant une intubation. La neuroimagerie a montré des anomalies typiques de l’HIS: un rehaussement pachyméningé diffus, des collections liquidiennes sous-durales et un déplacement vers le bas des structures cérébrales. Le traitement par colmatage sanguin épidural a résolu le coma en quelques minutes. Les symptômes ont disparu après un deuxième colmatage sanguin. Aucune fuite de LCR n’a pu être détectée à l’imagerie par résonance magnétique ou à l’étude de la circulation du LCR par le technetium. Six mois plus tard, le patient était toujours asymptomatique. Conclusion: Une compression du diencéphale par un déplacement du cerveau vers le bas est le mécanisme présumé du coma dans l’HIS. Bien qu’il soit inusité que les patients ayant une HIS présentent un coma, il est important de reconnaître cette entité parce que le coma peut être traité avec succès par colmatage sanguin épidural.

Can. J. Neurol. Sci. 2004; 31: 565-568