Carotid Endarterectomy: A Review

J. Max Findlay, B. Elaine Marchak, David M. Pelz, Thomas E. Feasby

Abstract: Background: Since the validation of carotid endarterectomy (CEA) as an effective means of stroke prevention, there has been renewed interest in its best indications and methods, as well as in how it compares to carotid angioplasty and stenting (CAS). This review examines these topics, as well as the investigation of carotid stenosis and the role of auditing and reporting CEA results. Investigation: Brain imaging with CT or MRI should be obtained in patients considered for CEA, in order to document infarction and rule out mass lesions. Carotid investigation begins with ultrasound and, if results agree with subsequent, good-quality MRA or CT angiography, treatment can be planned and catheter angiography avoided. An equally acceptable approach is to proceed directly from ultrasound to catheter angiography, which is still the gold-standard in carotid artery assessment. Indications: Appropriate patients for CEA are those symptomatic with transient ischemic attacks or nondisabling stroke due to 70-99% carotid stenosis; the maximum allowable stroke and death rate being 6%. Uncertain candidates for CEA are those with 50 – 69% symptomatic stenosis, and those with asymptomatic stenosis ≥ 60% but, if selected carefully on the basis of additional risk factors (related to both the carotid plaque and certain patient characteristics), some will benefit from surgery. Asymptomatic patients will only benefit if surgery can be provided with exceptionally low major complication rates (3% or less). Inappropriate patients are those with less than 50% symptomatic or 60% asymptomatic stenosis, and those with unstable medical or neurological conditions. Techniques: Carotid endarterectomy can be performed with either regional or general anaesthesia and, for the latter, there are a number of monitoring techniques available to assess cerebral perfusion during carotid cross-clamping. While monitoring cannot be considered mandatory and no single monitoring technique has emerged as being clearly superior, EEG is most commonly used. “Eversion” endarterectomy is a variation in surgical technique, and there is some evidence that more widely practiced patch closure may reduce the acute risk of operative stroke and the longer-term risk of recurrent stenosis. Carotid angioplasty and stenting: Experience with this endovascular and less invasive procedure grows, and its technology continues to evolve. Some experienced therapists have reported excellent results in case series and a number of randomized trials are now underway comparing CAS to CEA. However, at this time it is premature to incorporate CAS into routine practice replacing CEA. Auditing: It has been shown that auditing of CEA indications and results with regular feed-back to the operating surgeons can significantly improve the performance of this operation. Carotid endarterectomy auditing is recommended on both local and regional levels.

Résumé: L’endartérectomie carotidienne: une revue. Introduction: Depuis la validation de l’endartérectomie carotidienne (EAC) comme méthode efficace de prévenir l’accident vasculaire cérébral (AVC), il y a un regain d’intérêt pour ses indications et ses techniques ainsi que ses résultats comparés à ceux de l’angioplastie carotidienne avec pose d’une endoprothèse (ACS). Cette revue traite de ces aspects et de l’investigation de la sténose carotidienne ainsi que du rôle de l’audit et de la notification des résultats de l’EAC. Recherche: L’imagerie du cerveau au moyen de la tomodensitométrie ou de la résonance magnétique devrait être faite chez les patients chez qui on envisage de procéder à une EAC afin de documenter un infarctus et d’éliminer la possibilité de lésions solides. L’investigation carotidienne commence par l’échographie et, si les résultats concordent avec l’angiographie par résonance magnétique ou l’angiographie de bonne qualité, le traitement peut être déterminé sans avoir recours à l’angiographie. Il est tout aussi acceptable de passer directement de l’échographie à l’angiographie qui est l’étalon or de l’évaluation carotidienne. Indications: Les patients qui sont de bons candidats à l’EAC sont ceux qui ont des symptômes d’ischémie cérébrale transitoire ou d’AVC non invalidant dû à une sténose de 70 à 99% de la carotide. Le taux maximal d’AVC et de décès est de 6%. Les candidats discutables à l’EAC sont ceux qui ont une sténose symptomatique de 50 à 69% et ceux qui ont une sténose asymptomatique de 60% ou plus. Si ces patients sont choisis avec prudence selon les autres facteurs de risque qu’ils présentent (qualité de la plaque et certaines caractéristiques du patient), certains patients vont bénéficier de la chirurgie. Les patients asymptomatiques en bénéficieront si la chirurgie peut être effectuée dans des conditions où le taux de complications majeures est exceptionnellement bas, de l’ordre de 3% ou moins. Les patients inappropriés sont ceux qui ont une sténose symptomatique de 50% ou asymptomatique de 60% et ceux qui sont dans un état instable à cause d’une affection médicale ou neurologique. Techniques: L’endartérectomie carotidienne peut être effectuée sous anesthésie régionale ou générale et, dans ce dernier cas, il existe un certain nombre de techniques de surveillance disponibles pour évaluer la perfusion cérébrale pendant le clampage total de la carotide. Bien que la surveillance ne puisse être considérée comme obligatoire, et qu’aucune technique de surveillance ne se soit révélée clairement supérieure aux autres, L’ÉEG est la technique la plus utilisée. L’endartérectomie par éversion est une variante technique. Il existe des données qui démontrent que la technique courante d’endartérectomie avec patch peut diminuer le risque aigu d’AVC opératoire et le risque de récidive de la sténose à long terme. Angioplastie carotidienne et pose d’une endoprothèse: L’expérience acquise dans ce domaine est en croissance et cette technologie moins effractive continue d’évoluer. Des interventionnistes d’expérience ont rapporté d’excellents résultats dans des séries de cas et des études randomisées comparant l’ACS et l’EAC sont en cours. Cependant, il est prématuré de remplacer l’EAC par l’ACS en pratique courante. Audit: Il est démontré que l’audit des indications de l’EAC et de ses résultats, accompagné de rétroaction auprès du chirurgien, peut influencer significativement le succès de cette intervention. L’audit de l’endartérectomie carotidienne est recommandé tant au niveau local que régional.

Can. J. Neurol. Sci. 2004; 31: 22-36